ZGŁOSZENIE PRZYSTĄPIENIA
do Klubu Zdobywców
Korony Gór Polski

Deklarując chęć zdobycia Korony Gór Polski
proszę o przyjęcie mnie do Klubu Zdobywców

 

 

Imię i nazwisko .....................................................................................................................................


Data urodzenia ......................................................................................................................................


Miejsce zamieszkania


  • poczta (z kodem) ............................................................................................................................................................

  • województwo .................................................................................................................................................................

  • telefon / e-mail ...............................................................................................................................................................



Jednocześnie informuję iż dokonałam/~łem wpłaty wpisowego
w wysokości 20zł – przekazem pocztowym / przelewem bankowym.

 

       Data                                                                                                                                Własnoręczny podpis

.....................                                                                                                             ............................................................